국민건강보험(의료급여) 부당청구 요양기관 신고 및 포상금제도(재정지킴이), 건강, 생명, 손해, 자동차보험사기 예
건강보험의 재정보호 및 수급질서 확립을 위하여 부당한 방법으로 진료비를 청구한 요양기관을 신고하면 포상금을 받을 수 있습니다. 신고대상은 보험사기, 사무장병원, 치료나 약제 부당청구, 무면허 진료, 비급여대상 요양급여 비용청구, 내원, 입원일수 속임 등 다양합니다.
인터넷을 통해서 신고가 가능하며, 전화로 도 가능합니다. 신고시에는 포상금이 지급이 되는데 내부종사자가 해당기관의 부당청구사실을 신고시에는 최고 1억원까지 지급이 되며, 기타 일반인의 신고경우에는 최고 500만원까지 입니다. 진료내역 신고 포상금의 경우에는 수진자 또는 그가족이 신고한 경우엔 최고 500만원 포상금을 받으실 수 있습니다.
◆ 건강보험부당청구 신고인 : 요양기관의 부당청구 사실을 알고 있는 사람이면 누구나 신고 가능
ㅇ 요양기관 종사자 : 해당요양기관에 종사하였거나, 종사하고 있는 의사,약사, 간호사, 의료기사, 직원 등
ㅇ 약제, 치료재료의 제조, 판매업체 종사자 : 해당 제조, 판매업체의 임,직원으로 종사하였거나 종사하고 있는자
ㅇ 요양기관 이용자 : 수진자 또는 그 가족이 요양기관에서 진료받은 사항 및 그에 대한 진료비 지급내역 통보분(진료 내역 통보)가 사실과 다른경우
ㅇ 기타 일반신고인
◆ 건강보험부당청구 신고방법 : 인터넷, 방문, 우편, 팩스의 방법으로 해당요양기관의 부당행위를 기록한 신고서 및 부당청구행위 입증자료 첨부
ㅇ 유선 : 전화상담만 가능함
ㅇ 인터넷 : www.nhic.or.kr 의 신고화면 >신고센터 >부당청구요양기관 신고 클릭
ㅇ 진료내역통보신고 >신고화면 신고센터 >지료내욕 보기 및 신고 클릭
♣ 부당청구 신고대상 : 요양기관이 불법, 부당한 방법으로 진료비를 청구하는 모든 행위
1. 입,내원일수 증일 청구
2. 보험사기, 사무장병원(의료법 제 33조 제 2항 개설기준 위반)
3. 실거래가 위반 등 약제, 치료재료 관련 부당청구
4. 무면허 진료, 조제,물리치료, 방사선 검사 등청구
5. 미실시 진료(투약 포함) 등 청구
6. 비급여 대상 요양급여비용 청구
7. 수진자 등 인적사항 이용 허위 청구
◆ 처리절차 : 신고접수 >신고내용 사실확인(현지조사) >중앙 포상심의위원회(포상금 확정) >포상금지급
★ 부당청구관련 포상금액
▶내부공익포상금 : * 내부종사자 신고 : 최고 1억원, 기타일반인 신고 : 최고 500만원
* 요양기관 종사자 등이 신고한 부당청구금액에 대해 최고 1억원 포상금 지급
▶진료내역 신고 포상금 : * 수진자 또는 그 가족 신고 : 최고 500만원
* 수진자(본인), 그 배우자및 직계존,비속이 신고한 부당청구금액에 대해 최고 500만원 지급
◆ 건강보험, 의료보험부당청구 관련 처리기관
- 부당청구 및 거짓청구 관련: 건강보험심사평가원 급여조사실
- 내부공익자 등 신고 : 해당 지역 국민건강보험공단
- 의료법 관련 : 해당 지역 보건소 등
◆ 신고인 비밀보호 : 신고인 신분 비밀 철저 보호하며 비밀 누설업무담당자는 2년이하 징역 또는 1천만원 벌금
◆ 신고상담전화 : 건강보험고객센터 : 1577-1000
TIP>생명보험, 손해보험, 자동차보험 사기예
보험종목 | 보험사기 유형(예시) |
생명보험·장기손해보험 | 살인, 자해 등 고의적 보험사고 유발행위 |
병원의 허위진단서 발급 등 보험사고의 허위 또는 날조 행위 | |
허위·과다입원, 과다청구 등 | |
사고발생 후 보험계약 체결 | |
기왕증, 직업 등 중요한 사항을 고의적으로 은닉하고 보험 계약 체결 등 | |
자동차보험 | 자동차 고의사고 |
정비공장의 허위·부당 보험금 청구 | |
발생보험 사고의 피해과장 등 악용 | |
운전자 바꿔치기, 사고차량 바꿔치기 | |
음주·무면허 운전 등 |
